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Os transtornos da função sexual, em ambos os
sexos, estão ligados a problemas em fases específicas
do ciclo de resposta sexual. As fases de resposta
sexual são 4:
-
Desejo
-
Excitação
-
Orgasmo
-
Resolução
Para o
diagnóstico de disfunção sexual feminina, é
necessário que as manifestações sejam
recorrentes ou persistentes. É também importante
reconhecer se as manifestações são primárias
ou secundárias a outras condições, e
subdividi-Ias em situacionais ou generalizadas, e
em adquiridas ou perenes. Também é fundamental
ter em mente que existe considerável superposição
entre diferentes subdiagnósticos.
A disfunção
sexual feminina é, portanto, diagnóstico sindrômico,
que
engloba:
-
Transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD) o
Dispareunia
-
Transtorno de excitação sexual
-
Vaginismo
-
Transtorno de aversão sexual
-
Manifestações associadas à depressão ou a
condições clínicas
-
Manifestações iatrogênicas ou induzidas por
substâncias
Prevalência
O termo
Disfunção Sexual Feminina engloba o Transtorno
Orgástico Feminino, O Transtorno de Excitação
Sexual Feminina e o Transtorno de Desejo Sexual
Hipoativo. Entretanto, até por questão de definição,
tudo isso só seria "doença" quando
ocasionasse algum tipo de sofrimento. O que vemos
muitas vezes é uma "doença relativa",
se podemos usar esse termo. Trata-se de uma mulher
com desempenho sexual aquém daquilo que espera
seu companheiro mas, por ela mesma, não haveria
sofrimento.
Um
terço das mulheres relata falta de interesse
sexual, e quase um quarto das mulheres não
experimenta orgasmo. Um pouco menos de 20% tem
dificuldades de lubrificação e mais de 20% acha
o sexo desagradável. Uma soma desses números
mostra a ampla prevalência de queixas sexuais
femininas.
Atualmente,
entretanto, esses números aparecem bastante
diferentes em alguns trabalhos. Estudos epidemiológicos
nos EUA, Reino Unido e Suécia indicam que cerca
de 40% das mulheres com idades entre 18-59
anos apresentam queixas sexuais significativas,
assim divididas:
33%
(um terço) envolvem manifestações de déficit
de desejo sexual;
24%
(um quarto) descrevem anorgasmia;
19%
(um quinto) relatam dificuldade de excitação/
lubrificação;
15%
(um sétimo) queixam-se de dispareunia; e
09%
(um décimo) referem outras queixas.
A prevalência
e intensidade dos transtornos sexuais femininos é
extremamente elevada, e sem dúvida superior à
prevalência das disfunções sexuais masculinas.
Entretanto,
o maior desafio estatístico está na precisão
dessas queixas, saber se o que as pessoas se
queixam são problemas da função sexual
propriamente dita, ou de satisfação com o sexo
que têm. Pesquisadores (Frank
E, Anderson C, Rubinstein D. - Frequency of sexual
dysfunction in "normal" couples. N Engl
J Med. 1978 Jul 20;299(3):111-5) concluíram
que 50% dos homens e 77% das mulheres relatam
dificuldades sexuais que não são de natureza
disfuncional. O maior número de dificuldades
relatadas relacionou-se mais fortemente à falta
de satisfação sexual global do que com alguma
disfunção.
O DSM-IV,
classifica também os distúrbios sexuais
femininos como desequilíbrios de desejo, excitação
e orgasmo, havendo ainda um transtorno
classificado em separado, de Aversão Sexual,
Dispareunia e Vaginismo. É pouco provável que o
Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo e o
Transtorno Orgástico Feminino não estejam
relacionados à excitação, sabendo que o orgasmo
sem excitação é impossível.
As queixas
que sugerem tais transtornos dizem respeito mais
à problemas na excitação sexual e não à função
do aparelho sexual, de fato. Uma coisa é não ter
prazer, outra é não querer fazer sexo. Acontece
que, como nossa cultura tem forte apelo sexual e
glorifica um desempenho obrigatoriamente fogoso,
qualquer diminuição na vontade de fazer sexo é
tido como impotência ou frigidez.
Há
ainda a questão orgânica, que não pode ser
confundida com Transtorno Sexual Hipoativo.
Trata-se do vaginismo (dor na vagina) proveniente
de uma inflamação vulvar que causa dor à
penetração, portanto, comprometendo severamente
a excitação sexual, ao medo de sexo ou à fuga
total das atividades sexuais. Até porque a dor
ofusca qualquer desejo, que compromete a excitação
e que, finalmente, compromete o desempenho. (Veja
na página seguinte o desenrolar dos erros e
acertos sexuais)
Frigidez
ou Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo
O
transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD) é
uma das formas mais comuns de disfunção sexual
feminina. Seu diagnóstico requer:
-
Deficiência ou ausência de fantasias sexuais, ou
-
Deficiência ou ausência de desejo sexual, e
-
Sofrimento ou dificuldades interpessoais
O
DSM.IV, classificação norte-americana de doenças
mentais, trata do assunto no capítulo dos
Transtornos do Desejo Sexual, sendo a Frigidez
considerada como Transtorno do Desejo Sexual
Hipoativo. A característica essencial desse
Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é uma
deficiência ou ausência de fantasias sexuais e
ausência do desejo de ter atividade sexual.
Entretanto,
segundo esse DSM.IV, para ser feito o diagnóstico
essa perturbação deve causar acentuado
sofrimento ou dificuldade interpessoal.
Acreditamos que a primeira questão a ser
levantada, diante de uma paciente sem desejo
sexual é saber se ela gostaria de ser diferente
ou se está bem desse jeito. Fica difícil
entender como uma pessoa poderia querer ter querer
por aquilo que não quer. Seria o mesmo que não
estar satisfeito com o fato de não desejar comer
melancias...
Mas...
continuando com as descrição do Transtorno do
Desejo Sexual Hipoativo, este baixo desejo sexual
pode ser global, abrangendo todas as formas de
expressão sexual ou pode ser apenas situacional,
limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual
específica. Existe nessas pessoas pouca motivação
para a busca de estímulos e pouca frustração
quando privado da oportunidade de expressão
sexual. O paciente portador do Transtorno do
Desejo Sexual Hipoativo, onde se inclui a mulher
portadora de Frigidez, em geral não costuma tomar
iniciativa para a atividade sexual ou pode
engajar-se com certa relutância quando esta é
iniciada pelo parceiro.
O
DSM.IV, com toda sua frigidez, estabelece critérios
pretensamente objetivos para o diagnóstico desse
transtorno predominantemente emocional e
subjetivo:
Critérios
Diagnósticos para F52.0 - 302.71 Transtorno de
Desejo Sexual Hipoativo
A. Deficiência (ou ausência) persistente ou
recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade
sexual. O julgamento de deficiência ou ausência
é feito pelo clínico, levando em consideração
fatores que afetam o funcionamento sexual, tais
como idade e contexto de vida do indivíduo.
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou
dificuldade interpessoal.
C. A disfunção sexual não é melhor explicada
por outro transtorno do Eixo I (exceto outra
Disfunção Sexual) nem se deve exclusivamente aos
efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma
condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicológicos
Devido a Fatores Combinados
Para
entender toda essa nomenclatura (desejo, excitação,
motivação, estimulação, etc), devemos começar
tentando explicar passo-a-passo o comportamento
sexual feminino, correndo o risco, é claro, de
sermos absolutamente incompletos devido a
complexidade da questão.
Mas
como podemos entender o Desejo Sexual? Como vimos
ao estudar também problemas da sexualidade
masculina, o Desejo Sexual é um fenômeno
subjetivo e comportamental extremamente complexo.
Contribuem para a gênese do desejo sexual as
fantasias sexuais, os sonhos sexuais, a iniciação
à masturbação, o início do comportamento
sexual, a receptividade do companheiro(a), as
sensações genitais, as respostas aos sinais eróticos
no meio ambiente, entre muitos outros fatores.
Ao
pé da letra, o termo Frigidez indica a diminuição
do desejo sexual da mulher, portanto, algo tem que
ser dito sobre o Desejo Sexual. Muito ao contrário
do que pensam alguns, o desejo sexual do ser
humano adulto e consciente não se compara à
simples pulsões fisiológicas, como é o caso da
fome ou da sede. Considera-se que o desejo sexual
seja um complexo vivencial formado por três
componentes principais; a biologia, a psicologia e
a socialização. Todos três interagindo
continuamente uns com os outros.
A
expressão "desejo sexual" envolve toda
inclinação humana para o comportamento sexual e
tem início tanto na cultura, através da motivação
sexual, como na pessoa, através do estímulo
sexual. Depois dessa parte, veremos a seqüência
do comportamento sexual, passando do estímulo
sexual para a excitação sexual, impulso sexual.
Aspiração
ou Motivação Sexual & Estímulo Sexual
(O sucesso depende sempre de dois)
A
dimensão mais expressiva do desejo sexual entre
seres humanos repousa na Aspiração ou Motivação
Sexual. Historiadores, sociólogos, filósofos, teólogos
e antropólogos lembram que a vida sexual também
sofre a influência de forças culturais, as quais
muitas vezes são mais importantes do que os
aspectos biológicos ou psicológicos.
Em
algumas culturas o sexo ainda é considerado algo
pecaminoso, algo que deve ser combatido
constantemente, que deve ser repudiado... Muitas
pessoas assim influenciadas passam a reprimir seus
desejos e experimentar situações fortemente
conflitivas, com uma grande plêiade de conseqüências
emocionais. Nesses casos e nessas culturas, as
mulheres que aqui seriam diagnosticadas como
portadoras de Transtorno de Desejo Sexual
Hipoativo seriam, ao contrário, muito meritosas.
Aspirações
Sexuais brotam da conjunção entre razões psicológicas
e circunstâncias culturais. Elas se compõem de
nosso dinamismo psíquico colocado à mercê dos
valores culturais, solidamente impressos em nossa
personalidade. Essas motivações variam em temática
e potência entre as pessoas, vão desde os
auto-enganos que impomos a nós mesmos sobre
nossas vidas sexuais, perdendo a noção entre o
culturalmente recomendado e o pessoalmente possível,
até as questões ditas de consciência, as quais
reprimem sentimentos e comportamentos por toda a
vida. Essas idéias culturais costumam fazer parte
do universo psíquico da pessoa desde tenra idade
até sempre.
Em
mulheres a Motivação Sexual, vinculada que é
aos elementos culturais, como por exemplo a moral,
a religião, a decência, etc., representa um
determinante sexual que poderia parecer muito
maior que nos homens. Estes, entretanto,
submetem-se à outros valores culturais,
igualmente tirânicos, substituindo a moral pelo
machismo, a religião pelo (ficcioso?)
super-instinto e a decência pela prepotência. No
fundo, todos nos escravizamos pelo modelo
cultural.
A
Motivação Sexual e o Estímulo Sexual são quase
a mesma coisa, dizem respeito à influência que o
"objeto" exerce sobre o
"sujeito", ou seja, é o efeito sexual
causado por alguma coisa do ambiente sobre a
pessoa. Academicamente podemos dizer que a Motivação
é cultural e geral, enquanto o Estímulo é específico
e pessoal, mas ambos vêm de fora da pessoa e
acontecem nessa ordem; motivação, estímulo.
Nossa
cultura exerce um forte apelo sexual, estabelece
"normas" de sexualidade e recomenda
protocolos. A mídia, principalmente a televisão,
torna banal relacionamentos sexuais entre duas
pessoas que mal se conhecem, simplesmente porque
habitam a mesma casa num programa tipo Big Brother
Brasil, a banalização sexual sugere uma certa
obrigatoriedade de liberdade, rótulos de
"careta" são atribuídos àqueles que não
compartilham da libertinagem. Essas novas
"normas" do politicamente correto
motivam pessoas a procurar seguir o modelo. Assim
sendo, o ambiente cultural de nossos dias motiva
pessoas para o sexo. A Motivação Sexual
representa a vontade de comportar-se sexualmente
conforme o modelo cultural e implica na
"autorização" social para a
iniciativa, para a receptividade ou para as duas
coisas.
Enquanto
a Motivação Sexual é a disponibilidade para o
sexo, decidir com quem fazer esse sexo é papel do
Estímulo Sexual. Portanto, depois da motivação
sexual, a vontade de aproximar-se dessa ou daquela
pessoa com intenções sexuais, de eleger fulano
ou sicrano para o sexo, a vontade de tomar
iniciativa ou aceitar a iniciativa dessa outra
pessoa é comandada pelo Estímulo Sexual. O
ambiente motiva e a outra pessoa estimula, o
incesto é desmotivado, a pessoa com mau hálito
é desestimulante.
Algumas
vezes, embora haja uma Motivação cultural e
ambiental, como por exemplo um casal com
salvo-conduto para o sexo, quanto, como e onde
desejar, falta Estímulo necessário para a
iniciativa sexual à um dos parceiros porque,
normalmente, o outro não está preenchendo algum
requisito importante para tal: higiene, carinho,
compreensão, segurança, companheirismo, etc...
Isso
tudo acontece considerando a pessoa normal,
emocionalmente normal. Em alguns casos, como por
exemplo na depressão, o "objeto" deixa
de representar para o "sujeito"
deprimido aquilo que representava. Ele próprio, o
sujeito deprimido, deixa de representar para si
mesmo aquela pessoa capaz de fazer o sexo. Assim,
rompendo-se a relação harmônica sujeito-objeto,
não haverá estímulo necessário para o sexo.
Participa
do Estímulo Sexual a avaliação íntima do(a)
parceiro(a) e de si mesmo. Algumas mulheres deixam
de sentir estímulo porque o parceiro não
corresponde às suas expectativas sexuais, outra
vezes, porque elas próprias se consideram pouco
atraentes, portanto, incapazes de despertar um estímulo
sincero (na avaliação delas mesmas).
Quando o parceiro é avaliado de forma negativa e
a intimidade psicológica (conforto emocional) não
é estabelecida, quando há sentimentos de mágoa,
decepção e incompreensão, normalmente perde-se
o Estímulo Sexual. As decepções da vida
conjugal são as fortes responsáveis pela perda
do Estímulo Sexual, muito embora a pessoa
frustrada possa continuar sentindo as manifestações
de seu Impulso Sexual. Essa é a fisiologia mais
provável para a traição conjugal.
Para
que um casal continue a ter relações sexuais de
índole amorosa, é preciso que suas identidades
sexuais não sejam conflitantes. Nas intimidades
da cama o casal deve partilhar a mesma tonalidade
sexual. Muitas pessoas perdem a Motivação Sexual
porque não se sentem à vontade com gênero do
sexo do(a) parceiro(a). É por isso que alguns
casais manifestam reciprocamente um grande apreço,
um pelo outro, mas são sexualmente insatisfeitos.
No
ser humano maduro a vontade de ter relacionamento
sexual sempre reflete algum tipo de apreço pelo
parceiro e o sentimento de compatibilidade sexual.
A análise de fatores psicológicos como esses
ajuda a explicar grande parte dos problemas de
falta Motivação Sexual na população e como as
manifestações de Impulso Sexual podem ser diminuídas.
Havendo
previamente motivação, e sendo positiva a avaliação
do(a) parceiro(a) e de si mesmo(a), a vontade da
pessoa de ter um comportamento sexual é
intensificada, passando da esfera psicoemocional
para o domínio orgânico. A fase seguinte é do
Impulso Sexual.
Visto,
por enquanto, a Motivação ou Aspiração Sexual
e o Estímulo Sexual, vamos continuar com o Transtorno
de Desejo Sexual Hipoativo, origem dessa
conversa. Em vista de uma falta de referências
relacionadas à idade, freqüência ou grau do
desejo sexual considerado normal, não-normal e
patológico, o diagnóstico deve fundamentar-se no
julgamento clínico, com base nas características
do indivíduo, nas determinantes interpessoais, no
contexto de vida e, quase principalmente, no
contexto cultural. O médico pode ter de avaliar
ambos parceiros, quando as discrepâncias na
expectativa da sexualidade, e quanto às características
do relacionamento do casal. As vezes, um baixo
desejo sexual aparente de um parceiro reflete
apenas as necessidades excessivas por parte do
outro.
Algumas
condições médicas gerais e/ou ginecológicas
podem ter um efeito prejudicial inespecífico
sobre o desejo sexual, como por exemplo a
expectativa de sofrer dor (dispareunia), problemas
com a imagem corporal e auto-estima ou preocupações
com as circunstâncias cotidianas adversas. Os
transtornos depressivos também estão freqüentemente
associados com um baixo desejo sexual, podendo o
início da depressão preceder, co-ocorrer ou ser
a conseqüência ao desejo sexual deficiente. As
pessoas com Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo
podem ter dificuldades para desenvolver
relacionamentos sexuais estáveis e, por causa da
insatisfação, favorecer rompimento conjugais.
Transtorno
da Excitação Sexual Feminina
Freqüentemente
acompanhando os Transtornos do Desejo Sexual,
coexistem o Transtorno da Excitação Sexual
Feminina e o Transtorno Orgástico Feminino. O
transtorno de excitação sexual envolve déficit
de lubrificação vaginal ante a iminência de
intercurso.
A
pessoa com Transtorno da Excitação Sexual
Feminina pode ter pouca ou nenhuma sensação
subjetiva de excitação sexual. Pelo DSM.IV, esse
transtorno pode resultar em intercurso doloroso,
esquiva sexual e perturbação de relacionamentos
conjugais ou sexuais.
Um
estágio agravado do Transtorno de Desejo Sexual
Hipoativo é o Transtorno de Aversão Sexual. O
DSM.IV, refere como característica essencial do
Transtorno de Aversão Sexual, a aversão e
esquiva ativa do contato sexual genital com um
parceiro sexual. Para esse diagnóstico a perturbação
(Aversão) deve causar acentuado sofrimento ou
dificuldade interpessoal.
O
paciente com Transtorno de Aversão Sexual relata
ansiedade, medo ou repulsa ao se defrontar com uma
oportunidade sexual com um parceiro. A aversão ao
contato genital pode concentrar-se em um
determinado aspecto da experiência sexual (por
ex., secreções genitais, penetração vaginal).
Alguns indivíduos experimentam repulsa
generalizada a quaisquer estímulos sexuais,
inclusive beijos e toques. A intensidade da reação
do indivíduo quando exposto aos estímulos
aversivos pode variar desde uma ansiedade moderada
e falta de prazer, até um extremo sofrimento
psicológico .
A
característica essencial do Transtorno da Excitação
Sexual Feminina é uma incapacidade de adquirir
ou manter uma excitação sexual adequada,
seja essa excitação refletida através da
lubrificação vaginal ou através da sua turgescência,
e que essa excitação não seja eficaz até a
conclusão da atividade sexual.
A
resposta de excitação consiste num estado de
congestão sanguínea da pelve, lubrificação e
expansão vaginal, bem como de turgescência da
genitália externa. Para o diagnósticos de
Transtorno da Excitação Sexual Feminina, a
perturbação deve causar acentuado sofrimento ou
dificuldade interpessoal à paciente.
Não
se conhecem casos de Transtorno da Excitação
Sexual Feminina desacompanhados de Frigidez ou,
mais corretamente, desacompanhados de Transtorno
de Desejo Sexual Hipoativo, donde se suspeita que
aquele seja, basicamente, uma conseqüência
deste. Assim sendo, o mesmo raciocínio aplicado
ao Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo quanto
suas causas e elementos emocionais, seja
igualmente aplicável ao Transtorno da Excitação
Sexual Feminina.
Também
está claro, e é logicamente esperado que,
havendo tanto o Transtorno de Desejo Sexual
Hipoativo quanto o Transtorno da Excitação
Sexual Feminina, também existirá o Transtorno
Orgástico Feminino mas não pode ser
diagnosticado assim por supor-se que o defeito é
anterior à fase de se atingir o orgasmo (fase de
desejo e de excitação). Por isso dizemos que não
pode mesmo haver orgasmo sem que haja boa
qualidade do desejo e da excitação mas, não
obstante, pode não haver orgasmo ainda que hajam
boas condições de desejo e excitação, embora
esse caso seja mais raro.
Excitação
Sexual
A falta de
desejo é a base de muitas queixas sexuais
femininas e, freqüentemente, diz respeito à
falta de excitação sexual. Os manuais de diagnóstico
psiquiátrico, como o DSM.IV, recomendam como
indicador da excitação sexual feminina a
resposta de lubrificação-edema da vulva,
portanto, uma ocorrência fisiológica. A experiência
e o bom senso parecem mostrar que, mesmo esse, não
é um indicador absolutamente confiável de que
tudo vai bem na sexualidade feminina. Não se pode
excluir do mecanismo da excitação, que é uma
resposta em nível genital, o importante papel que
desempenha o desejo sexual, que é uma atitude
volitiva ou seja, de natureza psicoemocional.
A fase de
excitação sexual é, basicamente, o preparo do
organismo para o ato sexual. O DSM.IV trata desse
assunto sob o nome de Transtorno da Excitação
Sexual Feminina, sendo sua característica
essencial a incapacidade de adquirir ou manter uma
excitação sexual adequada, seja essa excitação
refletida através da lubrificação vaginal ou
através da sua turgescência ou, ainda, que essa
excitação não seja eficaz até a conclusão da
atividade sexual.
Da forma
como é colocado, "incapacidade de
adquirir ou manter..." tem-se a impressão
de que a responsabilidade desse aspecto do
desempenho sexual é exclusivamente da mulher.
Embora seja ela quem fica excitada, a excitação
aparece como uma resposta sexual a alguma coisa
que a deixou excitada, portanto, essa alguma
coisa também é cúmplice da excitação
sexual feminina.
Nossa
contestação sobre essa categoria de diagnóstico
do DSM.IV se reforça na medida em que
consideramos a responsabilidade do parceiro. Assim
sendo, a frase "incapacidade de adquirir
ou manter uma excitação sexual adequada",
referida por essa classificação como característica
para o diagnóstico poderia, na prática, ser
melhor dita da seguinte forma:"incapacidade
em proporcionar, adquirir ou manter uma excitação
sexual adequada". Portanto, o mais
correto para esse diagnóstico seria Transtorno da
Excitação Sexual, suprimindo-se dessa denominação
a expressão Feminina.
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